12:2203.11.2009г.
В то время, когда Украину, да и весь мир захлестнула волна гриппа и ОРЗ, становится актуальным четкое понимание возникшей ситуации. К сожалению, на этой злободневной теме спекулируют все, кому не лень. Ежечасные репортажи о продвижении гриппа по стране напоминают фронтовые сводки. На фоне возникающей паники очень удобно продвигать идеи своего обогащения в той или иной степени, даже не обязательно финансового плана. Страдают от этого в первую очередь рядовые граждане, сметающие в панике всевозможные препараты в аптеке, несмотря на подскочившие цены. При всем при этом осведомленность об инфекционном и эпидемическом характере гриппа и ОРЗ среди населения крайне низка, что приводит к печальным последствиям. Целью данной статьи является стремление успокоить наших горожан, дать пищу для размышления и четкие руководства к действию. Для начала следует немного рассказать о самих возбудителях.
Возбудители гриппа (Influenza viruses) относятся к РНК-содержащим вирусам и принадлежат к семейству Orthomyxoviridae, которое включает два рода – род вирусов гриппа А и В и род вирусов гриппа С. Вирусы гриппа типа А поражают человека, некоторые виды животных (лошади, свиньи и др.) и птиц. Вирусы гриппа типов В и С патогенны только для людей. Вирионы гриппа имеют относительно крупные размеры (80-100 нм) и шарообразную форму. Геном вируса состоит из 8 фрагментов РНК, каждый из которых представляет собой ген, кодирующий синтез определенных белков. Вирусы гриппа, принадлежащие к одному серотипу, обладают сходными S- и М-антигенами и отличаются по N- и Н-антигенам. В соответствии с классификацией Всемирной Организации Здравоохранения (1980), в состав вирусов гриппа человека типа А входят три гемагглютинина (Н1, Н2, и Н3) и две нейраминидазы (N1 и N2). Именно N- и Н-антигены определяют иммунитет к гриппу. Штаммы, ассоциированные со вспышками т. н. «свиного гриппа» обнаружены среди вирусов гриппа серотипа C и подтипов серотипа А (А/H1N1, А/H1N2, А/H3N1, А/H3N2 и А/H2N3). Эти штаммы известны под общим названием «вирус свиного гриппа». Свиной грипп распространён среди домашних свиней в США, Мексике, Канаде, Южной Америке, Европе, Кении, материковом Китае, Тайване, Японии и других странах Азии. При этом вирус может циркулировать в среде людей, птиц и др. видов; этот процесс сопровождается его мутациями.
Вирусы гриппа неустойчивы во внешней среде и быстро погибают под действием химических (дезинфицирующие вещества) и физических факторов (ультрафиолетовое излучение, температура выше 560 С и др.).
Под названием «острые респираторные заболевания» (острые респираторные инфекции) объединяются грипп и большая группа болезней, характеризующаяся преимущественным поражением дыхательных путей. К ним помимо гриппа относятся парагрипп, аденовирусная, риновирусная, респираторно-синцитиальная, герпетическая, коронавирусная, энтеровирусная и другие группы инфекций. Эти заболевания вызываются различными, преимущественно вирусными, этиологическими агентами, а также микоплазмами и бактериями, и широко распространены во всех странах мира. Ежегодно (по данным ВОЗ) инфекционными болезнями в мире заболевает 40 млн. человек; из них 90% приходится на грипп и ОРЗ. Каждый взрослый человек в среднем в течение года болеет 2 раза гриппом или другими ОРЗ, школьник – 3 раза, ребенок дошкольного возраста – 6 раз.
Условно возбудителей этих инфекций можно разделить на 2 группы: к первой группе относят вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, коронавирусы и микоплазму пневмонии; ко второй группе - аденовирусы, реовирусы, вирусы ЕСНО и Коксаки А и В.
Возбудители первой группы склонны поражать различные отделы дыхательных путей, неустойчивы во внешней среде, вызывают инфекции, как правило, не сопровождающиеся длительным реконвалесцентным носительством.
Период максимальной заразительности больных продолжается 4 - 7 дней от начала болезни. Однако наиболее интенсивное выделение возбудителя во внешнюю среду происходит в первые дни заболевания. Заражение восприимчивых людей осуществляется только воздушно-капельным путем при непосредственном общении с источником инфекции.
Возбудители второй группы обладают тропизмом не только к эпителию дыхательных путей, но и к эпителию и лимфатическому аппарату кишечника, а также конъюнктиве и характеризуются относительно высокой устойчивостью во внешней среде, вызывают манифестные и бессимптомные инфекции и формируют у некоторой части лиц затяжное реконвалесцентное и даже хроническое носительство.
Типичный симптомокомплекс заболеваний складывается из лихорадки, проявлений общей инфекционной интоксикации и местных воспалительных изменений со стороны различных отделов респираторного тракта в виде ринита, фарингита, ларингита, трахеита, бронхита и их сочетаний. Пневмония в последнее время рассматривается как осложнение гриппа и других ОРЗ. Клинические проявления гриппа и острых респираторных инфекций, вызванных другими возбудителями, бывают настолько сходными, что клинически поставить этиологический диагноз заболевания чрезвычайно трудно. Поэтому основным методом диагностики остается клинический, когда больному ставят диагноз: острое респираторное заболевание, давая уточнение – по типу ринита, ринофарингита, ларинготрахеобронхита и т. д., с указанием степени тяжести. Этиологический диагноз ставится после лабораторного подтверждения. Клинический диагноз «грипп» правомочен только в периоды эпидемических вспышек гриппозной инфекции по клиническим признакам, особенно при возникновении групповых заболеваний со сходной симптоматикой.
Грипп и другие острые респираторные заболевания различаются по тяжести течения (легкие, среднетяжелые, тяжелые и очень тяжелые формы) и по наличию или отсутствию осложнений (неосложненные и осложненные). 
К легким формам относятся острые респираторные заболевания, при которых температура тела на всем протяжении болезни не поднимается выше 380С, другие проявления интоксикации (головная боль, мышечные боли, адинамия) отсутствуют или выражены умеренно, систолическое («верхнее») артериальное давление 110 – 120 мм рт. ст., тахикардия не более 90 ударов в 1 мин, частота дыхания (1 «вдохо-выдох») менее 24 в 1 мин, осложнения отсутствуют, интоксикация сохраняется всего 1 – 3 дня, а все проявления болезни длятся не более недели.
При среднетяжелых формах ОРЗ температура тела достигает 38 – 400С, выражены и другие симптомы общей интоксикации (слабость, адинамия, нарушение сна, головная боль, мышечные и суставные боли), отмечается снижение систолического артериального давления ниже 110 мм рт.ст., тахикардия достигает 90 – 120 в мин, частота дыхания в пределах 24 – 28 в 1 мин, могут быть осложнения в виде острых пневмоний, воспаления придаточных пазух носа и др.
К тяжелым формам острых респираторных заболеваний относятся те, при которых температура тела превышает 400С, резко выражена слабость, адинамия и другие симптомы общей интоксикации (сильная головная боль, бессонница, анорексия, ломота во всем теле), возникают выраженные расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы (тахикардия более 120 уд. в мин, снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст., расширение границ сердца влево, приглушение сердечных тонов, нарушение микроциркуляции), частота дыхания превышает 28 – 30 в мин. Отчетливый геморрагический синдром. Эти формы, как правило, сопровождаются осложнениями и длятся более двух недель.
В очень тяжелой форме обычно протекает грипп, бурно начавшийся и сопровождавшийся тяжелой энцефалопатией (нарушение функции головного мозга) или отеком легких. Эти формы в течение нескольких часов создают угрозу жизни больного. При очень тяжелом течении гриппа у больных могут развиться следующие неотложные (критические) состояния: инфекционно-токсическая энцефалопатия, острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Тщательный анализ клинической симптоматики позволяет определить локализацию и выраженность изменений различных отделов респираторного тракта.
Для ринита характерно затруднение носового дыхания, заложенность носа, выделения из носа, при осмотре слизистая оболочка носа отечна и гиперемирована. Фарингит проявляется в неприятных ощущениях в горле при глотании, чувстве першения, нередко больных беспокоит сухой кашель, при осмотре отмечается гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки, распространяющаяся на мягкое небо, дужки, иногда отмечаются наложения слизи или гноя на слизистой глотки, слизистая отечна, иногда имеет зернистый вид. Ларингит проявляется изменением тембра голоса вплоть до полной потери голоса (афони`и), больные отмечают неприятные ощущения о области гортани, грубый «лающий» кашель. Трахеиты характеризуются чувством саднения за грудиной, сухим, нередко мучительным кашлем. Для бронхита также характерен сухой кашель, иногда в виде приступов, сопровождающихся одышкой. При сильном кашле могут быть боли в нижних отделах грудной клетки. В последующие дни начинает отделятся вязкая слизистая мокрота. При аускультации выслушиваются сухие свистящие и жужжащие хрипы над всей грудной клеткой. Поражение мельчайших бронхов (бронхиол) сопровождается выраженными расстройствами внешнего дыхания (частое поверхностное дыхание, одышка, цианоз).
Наиболее частыми ошибками в лечении больных гриппом и ОРЗ являются:
- необоснованное назначение сульфаниламидных и других противомикробных препаратов, а также антибиотиков, нередко с целью профилактики осложнений;
- злоупотребление жаропонижающими препаратами;
- поздняя диагностика и лечение осложнений гриппа и других ОРЗ.
Сульфаниламидные препараты и антибиотики (тетрациклин, эритромицин, пенициллин и др.) не оказывают никакого влияния на вирусы-возбудители гриппа и ОРЗ, они не уменьшают частоты осложнений. При их профилактическом назначении пневмонии у больных гриппом возникают чаще, чем у больных, не получавших этих препаратов.
Необходимо помнить о строгих показаниях к назначению антибактериальных химиопрепаратов и антибиотиков - они назначаются только при крайне тяжелых и осложненных формах гриппа и ОРЗ и только в условиях инфекционного отделения. Следует помнить также о том, что лихорадка является одним из самых важных защитных механизмов в борьбе с инфекционным заболеванием и поэтому злоупотребление жаропонижающими препаратами не способствует более быстрому выздоровлению больных.
Комплексное лечение гриппа и других ОРЗ включает в себя щадящий режим, диету, этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.
При легких и среднетяжелых формах неосложненного гриппа проводится патогенетическое (устранение причины заболевания) и симптоматическое (устранение проявлений заболевания) лечение, направленное на дезинтоксикацию, восстановление нарушенных функций организма, уменьшение болевых и катаральных проявлений, профилактику осложнений. Больному во время лихорадочного периода необходимы тепло, постельный режим, обильное питье (до 1 - 1,5 л/сут) жидкости, содержащей витамины С и Р (5%-ный раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, чай (лучше зеленый), настой шиповника, компоты). 
Лечение взрослых больных легкими формами гриппа, вызванного вирусом типа А H1N1.
1. Арбидол - суточная доза 800 мг (4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов) в течение 7-10 дней.
или Интерферон альфа-2b в комбинации с Интерфероном гамма - 1 раз в день соответственно по 50 000 ME и 100 000 ME через день в течение 10 дней, после перерыва в одну неделю повторяется та же схема.
Внимание! Данная схема неприменима для беременных женщин
2. Для лечения беременных женщин (начиная с 14-ой недели беременности) можно использовать Интерферон альфа-2b в суппозиториях - суточная доза 100 000 000 МЕ (по 500 000 ME 2 раза в день) в течение 5 суток.
3. Симптоматическое лечение
Для уменьшения сильной головной и мышечной болей, снижения токсикоза и улучшения самочувствия больных рекомендуется комплексный препарат "антигриппин" (ацетилсалициловая кислота 0,5; аскорбиновая кислота 0,3; лактат кальция 0,1; рутин и димедрол по 0,02) или его аналоги (метилурацил 0,5; аскорбиновая кислота и анальгин по 0,1; кофеин 0,05; эфедрин и рутин по 0,02). Их принимают по 1 порошку 3 раза в день в течение 3 - 4 дней. Можно использовать анальгин, пенталгин, седалгин, темпалгин, панадол, аскофен по 1 таблетке 2 - 3 раза в день. Ацетилсалициловую кислоту (более 0,5 - разовая доза) следует принимать лишь при высокой температуре тела, достигающей 39,5 - 40о С и более, и 38,5о С - у детей и пожилых лиц, когда повышенная температура из защитного фактора превращается в патогенный.
Обязательно назначение комплекса витаминов (поливитамины, "Ундевит" по 2 драже, "Декамевит" по 1 драже 2 - 3 раза в день), аскорбиновой кислоты до 600 - 900 мг/сут и укрепляющего стенки сосудов (профилактика геморрагического синдрома) витамина Р до 150 - 300 мг/сут.
В качестве симптоматических средств для местного интраназального использования при насморке рекомендуется санорин в виде 0,1%-ного раствора или эмульсии, галазолин, нафтизин, 2 - 5%-ный раствор эфедрина (или аналогов) (по 3 - 5 капель в носовые ходы 3 - 4 раза в день).
Лечение взрослых больных среднетяжелыми формами гриппа, вызванного вирусом типа A H1N1
1. Кагоцел в комбинации с Арбидолом:
Кагоцел - в первый день 72 мг, последующие 3 дня по 36 мг в день; арбидол - суточная доза 800 мг (4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов) в течение 7-10 дней.
Или Интерферон альфа-2b в комбинации с Интерфероном гамма - 1 раз в день соответственно по 50 000ME и 100 000ME через день в течение 10 дней, после перерыва в одну неделю повторяется та же схема или Ингавирин - суточная доза 90 мг 1 раз в день в течение 5 дней (с учетом назначения препарата в первые 2 дня от начала заболевания) или Осельтамивир - суточная доза 150 мг (по 75 мг в два раза в сутки) в течение 5 дней (с учетом назначения препарата в первые 2-3 дня от начала заболевания)
Внимание! Данная схема неприменима для беременных женщин
2. Для лечения беременных женщин (начиная с 14-ой недели беременности) можно использовать Интерферон альфа-2b в суппозиториях суточная доза - 100 000 000 МЕ (по 500 000 ME 2 раза в день) в течение 5 суток. Затем поддерживающая терапия суточная доза по 300 000 ME (по 150 000 МЕ 2 раза в день) по 2 раза в неделю в течение 3 недель.
3. Симптоматическое лечение (см. выше)
Особое значение в выздоровлении больных гриппом (ОРЗ) и профилактике осложнений (пневмоний) принадлежит ЛФК и аэрозольной терапии, направленной на активное откашливание мокроты, дренирование дыхательных путей и восстановление бронхиальной проходимости.
Лечение взрослых больных тяжелыми формами гриппа, вызванного вирусом типа A H1N1
Комплексное лечение больных тяжелыми формами гриппа помимо патогенетической и симптоматической включает и этиотропную (уничтожение возбудителя) терапию.
1. Кагоцел в комбинации с Арбидолом:
Кагоцел - в первый день 72 мг, последующие 3 дня по 36 мг в день, арбидол - ежедневно по 800 мг (4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов) в течение 7-10 дней. Или Интерферон альфа-2b в комбинации с Интерфероном гамма -1 раз в день соответственно по 50 000ME и 100 000 000 МЕ через день в течение 10 дней, после перерыва в одну неделю повторяется та же схема.
Или Интерферон гамма - суточная доза 18000 мг (1 раз в день) в течение 15 дней или Ингавирин - суточная доза 90 мг 1 раз в день в течение 7 дней (с учетом назначения препарата в первые 2 дня от начала заболевания)
Или Осельтамивир - суточная доза 150 мг (по 75 мг в два раза в сутки) в течение 5 дней (с учетом эффективности препарата в первые 3 дня от начала заболевания
Внимание! Данная схема неприменима для беременных женщин
2. Для лечения беременных женщин (начиная с 14-ой недели беременности) можно использовать Интерферон альфа-2b в суппозиториях из расчета - суточная доза - 100 000 000 МЕ (по 500000МЕ 2 раза в день) в течение 10 суток. Затем поддерживающая терапия по 300 000 МЕ (по 150 000 МЕ 2 раза в день) по 2 раза в неделю в течение 3 недель.
3. Симптоматическое лечение
Патогенетическая терапия усиливается за счет дезинтоксикационных мероприятий - внутривенного введения растворов 5%-ной глюкозы, Рингер-лактата (лактасол), реополиглюкина, гемодеза-суммарно до 1,5 л/сут на фоне форсированного диуреза с помощью 1%-ного раствора лазикса или фуросемида 2-4 мл во избежание отека легких и мозга. При выраженном токсикозе назначаются кортикостероидные препараты - преднизолон 90-120 мг/сут или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов, ингибиторы протеаз 10 000 - 20 000 ЕД контрикала (трасилола) внутривенно, капельно, а также сердечные средства (0,06%-ный раствор коргликона 1 мл, 0,05%-ный раствор строфантина 1мл); оксигенотерапия.
Очень тяжелые формы гриппа (молниеносные) могут создать угрозу жизни больного, вызывая один или несколько синдромов неотложных состояний.
В случаях крайне тяжелого течения болезни, неотложная помощь включает: введение противогриппозного (противокоревого) иммуноглобулина - 6 мл внутримышечно; при температуре тела выше 39оС - 2 мл 50%-ного раствора анальгина или 5 мл 4%-ного раствора амидопирина внутримышено; 60 мг преднизолона внутримышечно или внутривенно. Для устранения вторичной бактериальной суперинфекции после пробы на чувствительность вводят антибиотики (бензилпенициллин или оксациллин - 1 млн ЕД в/м); 2 мл кордиамина, 1 мл 10%-ного раствора кофеина подкожно. Дается кислород, теплое питье. При психомоторном возбуждении внутримышечно вводится литическая смесь: по 1 мл 2,5%-ного раствора аминазина, 1%-ного раствора димедрола, 1%-ного раствора промедола - или 10 мл 20%-ного раствора оксибутирата натрия. После проведения перечисленных мероприятий больных переводят в инфекционное отделение.
Неспецифическая профилактика гриппа у взрослых.
1. Кагоцел - по схеме 2 дня по 24 мг в день, перерыв 7 дней и еще 2 дня по 24 мг в день, или Арбидол - по 200 мг в день в течение 10-14 дней или Интерферон альфа-2b в комбинации с Интерфероном гамма - 1 раз в день соответственно по 50000 ME и 100000МЕ через день в течение 10 дней
Внимание! Данная схема неприменима для беременных женщин
2. Для беременных (начиная с 14-ой недели беременности) можно использовать Интерферон альфа-2b в суппозиториях суточная доза З00 000 МЕ (по 150 000 МЕ 2 раза в день) в течение 5 суток.
Очень хочется верить, что после прочтения этой статьи, вы сможете критически оценивать поток «желтой» информации, льющейся изо всех медийных щелей, а самое главное – защитить себя и свою семью от болезни. Крепкого здоровья вам!
При написании статьи использовались следующие материалы:
1. Грипп и другие острые респираторные заболевания. Методические указания по клинике, диагностике, лечению и профилактике в Вооруженных Силах Российской Федерации. Москва, 1998 г.
2. «Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного высокопатогенным вирусом типа A H1N1 для взрослых» Временные методические рекомендации - www.vidal.ru